No câncer de reto, a cirurgia padrão é a excisão total do mesorreto, que retira o reto junto com a gordura e os linfonodos que o envolvem. Em alguns pacientes, porém, a doença pode atingir um grupo de linfonodos que fica fora desse envelope, nas paredes laterais da pelve. Esses são os linfonodos laterais no câncer de reto, e eles podem ser o local de uma recidiva mesmo depois de um tratamento bem feito.
Este texto explica quando esses linfonodos preocupam, o que a ciência mostra sobre retirá-los e por que a cirurgia robótica ganhou espaço nesse procedimento.
Onde ficam os linfonodos laterais
Os tumores do reto baixo, localizados abaixo da reflexão peritoneal, drenam a linfa por dois caminhos. O principal sobe pelo mesorreto em direção aos vasos mesentéricos inferiores. O outro segue para os lados, ao longo das artérias ilíacas internas e da fossa obturadora, na parede da pelve.
Essa região lateral fica próxima de estruturas delicadas: o nervo obturador, que movimenta a coxa, os ureteres, os vasos ilíacos e os nervos responsáveis pelo controle da bexiga e pela função sexual. Operar ali exige precisão.
Por que o tema divide Oriente e Ocidente
No Japão, a dissecção dos linfonodos laterais foi por muitos anos parte da cirurgia padrão do reto baixo. No Ocidente, a estratégia foi outra: tratar a pelve com radioterapia ou quimiorradioterapia antes da cirurgia e retirar apenas o mesorreto.
Dois estudos ajudaram a aproximar essas visões.
JCOG0212 (Japão). Ensaio randomizado com 701 pacientes com câncer de reto baixo estágios II e III, sem linfonodos laterais aumentados nos exames. Metade fez excisão do mesorreto isolada e metade fez também a dissecção lateral. No seguimento de longo prazo, publicado no British Journal of Surgery em 2020, a sobrevida livre de recidiva em sete anos foi de 71,1% com dissecção lateral e 70,7% sem ela. A análise de subgrupos sugeriu benefício da dissecção nos pacientes em estágio III, e os autores concluíram que ela pode ser omitida no estágio II.
Lateral Node Study Consortium (internacional). Estudo com 1.216 pacientes de 12 hospitais em sete países, publicado no Journal of Clinical Oncology em 2019. Todos tinham tumores de reto avançados (T3 ou T4). Nos pacientes com linfonodo lateral de 7 mm ou mais no menor eixo, medido na ressonância antes do tratamento, a recidiva na parede lateral da pelve em cinco anos foi de 19,5% quando o tratamento incluiu apenas radioterapia e excisão do mesorreto. Quando a dissecção lateral foi acrescentada, a taxa caiu para 5,7%.
A leitura atual é que a radioterapia sozinha pode não ser suficiente quando existe um linfonodo lateral aumentado, e que a retirada seletiva desses linfonodos tem papel nesses casos.
Como se decide a indicação da dissecção lateral
A peça central é a ressonância magnética da pelve feita antes de qualquer tratamento. O radiologista mede os linfonodos laterais e descreve sua forma e seu sinal. Linfonodos a partir de 7 mm no menor eixo, ou que continuam aumentados depois da quimiorradioterapia neoadjuvante, costumam ser o gatilho para considerar a dissecção.
A decisão é individual e discutida em equipe multidisciplinar, levando em conta:
- o tamanho do linfonodo antes e depois do tratamento neoadjuvante;
- a localização do tumor e do linfonodo (obturador ou ilíaco interno);
- o estágio geral da doença;
- as condições clínicas do paciente e os riscos funcionais da cirurgia.
A dissecção costuma ser feita apenas do lado afetado, e não de forma rotineira nos dois lados.
O que a cirurgia robótica acrescenta
A parede lateral da pelve é um espaço estreito e profundo, com nervos e vasos muito próximos. A visão tridimensional ampliada, a câmera estável e os instrumentos articulados da plataforma robótica foram pensados para esse tipo de dissecção.
Uma série do Shizuoka Cancer Center, no Japão, publicada em 2015 na Surgical Endoscopy, descreveu 50 pacientes operados com dissecção lateral robótica. A perda de sangue mediana foi de 27 mL, complicações graves ocorreram em um paciente (2%) e a mediana de linfonodos laterais retirados foi de 19.
Em 2024, uma metanálise publicada na PLOS ONE reuniu seis estudos e 652 pacientes para comparar a dissecção lateral robótica com a laparoscópica. A via robótica foi associada a menos complicações gerais, menos complicações urinárias, internação mais curta e maior número de linfonodos laterais retirados. O tempo de cirurgia foi maior. Não houve diferença em complicações graves, fístula, recidiva local ou recidiva geral.
Um ponto importante: os estudos incluídos nessa metanálise são, em sua maioria, observacionais. Os resultados são encorajadores, mas ainda não vêm de ensaios randomizados. Veja também os resultados da cirurgia robótica no câncer de reto.
Riscos que o paciente precisa conhecer
- Alterações urinárias temporárias, como dificuldade para esvaziar a bexiga.
- Alterações da função sexual, como disfunção erétil ou de ejaculação.
- Linfocele, que é o acúmulo de linfa na pelve.
- Lesão do nervo obturador, que é rara.
- Maior tempo de cirurgia em comparação com a excisão do mesorreto isolada.
Esses riscos são pesados contra o benefício de reduzir a recidiva lateral, que costuma ser difícil de tratar quando aparece. Saiba mais sobre a cirurgia robótica do câncer de reto.
Perguntas frequentes
Todo paciente com câncer de reto precisa retirar os linfonodos laterais?
Não. A indicação é seletiva e depende principalmente do tamanho e do comportamento desses linfonodos na ressonância.
A radioterapia não resolve os linfonodos laterais?
Em muitos casos, sim. Quando o linfonodo está aumentado a partir de 7 mm, os dados mostram que a radioterapia sozinha pode deixar um risco relevante de recidiva lateral.
A dissecção lateral pode ser feita junto com a cirurgia do reto?
Sim. Ela normalmente é feita no mesmo ato cirúrgico da excisão total do mesorreto.
Referências científicas
- Ogura A, et al. Neoadjuvant (chemo)radiotherapy with total mesorectal excision only is not sufficient to prevent lateral local recurrence in enlarged nodes: results of the multicenter Lateral Node Study of patients with low cT3/4 rectal cancer. J Clin Oncol. 2019;37(1):33-43. PMID 30403572.
- Tsukamoto S, et al. Long-term follow-up of the randomized trial of mesorectal excision with or without lateral lymph node dissection in rectal cancer (JCOG0212). Br J Surg. 2020;107(5):586-594. PMID 32162301.
- Yamaguchi T, et al. Robotic-assisted lateral lymph node dissection for lower rectal cancer: short-term outcomes in 50 consecutive patients. Surg Endosc. 2015. PMID 25135444.
- Chaouch MA, et al. Robotic versus laparoscopic total mesorectal excision with lateral lymph node dissection for advanced rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2024;19(5):e0304031. PMID 38809911.
Conteúdo informativo, que não substitui a consulta médica. Dr. Tiago Santoro Bezerra, cirurgião oncológico, CRM-SP 119494, RQE 33593.
