Depois que o tumor é retirado, as duas pontas do intestino precisam ser unidas. Essa união, chamada anastomose, só cicatriza bem se as duas extremidades estiverem recebendo sangue suficiente. Quando a circulação é insuficiente, aumenta o risco de a costura se abrir e vazar, a complicação conhecida como fístula ou deiscência anastomótica.
Durante muito tempo, a avaliação da circulação dependeu só do olho do cirurgião: cor do tecido, pulsação dos vasos e sangramento na borda cortada. Hoje, as plataformas robóticas mais recentes têm um recurso adicional, a imagem por fluorescência com verde de indocianina na cirurgia colorretal, que mostra o fluxo de sangue em tempo real.
Como funciona a fluorescência com verde de indocianina
O verde de indocianina, conhecido pela sigla ICG, é um corante injetado na veia durante a cirurgia. Ele se liga às proteínas do sangue e, quando iluminado por luz próxima do infravermelho, emite um sinal que a câmera especial capta. No monitor do console, os segmentos bem irrigados aparecem em verde intenso, e as áreas com pouca circulação ficam escuras ou com sinal fraco.
No estudo japonês EssentiAL, o tempo mediano entre a injeção e o aparecimento da fluorescência foi de 25 segundos. Na prática, o cirurgião marca o ponto onde pretende cortar o intestino, injeta o corante e confere se aquele ponto está bem irrigado. Se não estiver, pode deslocar o corte para uma área com melhor sinal antes de fazer a anastomose.
Na cirurgia robótica, a câmera de fluorescência vem integrada ao sistema e pode ser ligada com um comando no console, sem trocar instrumentos.
O que os ensaios clínicos mostram sobre a fístula
A pergunta que importa para o paciente é direta: usar a fluorescência reduz o risco de fístula? A resposta veio de estudos randomizados, e eles não foram todos iguais.
EssentiAL (Japão, 2023). Publicado nos Annals of Surgery, incluiu 839 pacientes com câncer de reto operados por via minimamente invasiva, incluindo cirurgia robótica. A taxa de fístula foi de 7,6% com fluorescência e 11,8% sem ela, uma redução absoluta de 4,2 pontos percentuais. A necessidade de reoperação caiu de 2,4% para 0,5%. Em 2,4% dos pacientes, a imagem levou o cirurgião a ampliar a ressecção por perfusão ruim.
IntAct (Europa, 2025). Publicado na Lancet Gastroenterology & Hepatology, randomizou 766 pacientes com câncer de reto operados por laparoscopia ou robótica em 28 centros de oito países. A fístula clinicamente relevante ocorreu em 10% do grupo com fluorescência e em 15% do grupo controle. A diferença apontou na mesma direção, mas não atingiu significância estatística (p = 0,087). As fístulas graves, que exigem nova cirurgia, ocorreram em taxas semelhantes nos dois grupos.
Metanálise de 2026. Em março de 2026, uma revisão sistemática publicada na Lancet Gastroenterology & Hepatology reuniu nove ensaios randomizados com 4.754 pacientes. A fluorescência reduziu a fístula em cerca de um terço (risco relativo de 0,66). O benefício foi claro nas ressecções do lado esquerdo e do reto, mas não nas ressecções do lado direito. Os autores classificaram a evidência como de alta certeza para fístula geral e para cirurgias do reto, e observaram que o efeito protetor foi maior em pacientes com índice de massa corporal mais alto.
Como interpretar esses números
Somados, os estudos indicam que a fluorescência ajuda a reduzir fístulas em cirurgias do reto e do cólon esquerdo. Ela não elimina o risco. A fístula depende de vários fatores além da circulação: tensão na costura, altura da anastomose, radioterapia prévia, tabagismo, diabetes, estado nutricional e uso de corticoides, entre outros.
O próprio estudo EssentiAL mostrou que o benefício foi menor em tumores muito próximos do ânus (menos de 5 cm) e em pacientes que receberam quimiorradioterapia antes da cirurgia. Nesses casos, fatores físicos como a anastomose muito baixa e o tecido irradiado pesam mais do que a circulação.
Por isso, a fluorescência funciona como uma camada extra de informação dentro de um conjunto de cuidados, que inclui preparo pré-operatório, técnica cuidadosa e, quando indicado, uma ileostomia de proteção temporária.
A técnica é segura?
O verde de indocianina é usado em medicina há décadas, em oftalmologia, cardiologia e cirurgia hepática. Nos ensaios citados acima não foram registrados eventos adversos graves relacionados ao corante. Reações alérgicas são raras. Como a formulação contém iodeto de sódio, pessoas com alergia conhecida a iodo devem avisar a equipe antes da cirurgia.
Para quem a fluorescência é mais útil
- Cirurgias do reto com anastomose baixa, em que a fístula é mais frequente (veja também excisão total do mesorreto robótica).
- Ressecções do cólon esquerdo e do sigmoide.
- Pacientes com obesidade, grupo em que a metanálise de 2026 observou maior efeito protetor (leia cirurgia robótica colorretal em pacientes com obesidade).
- Situações em que a anatomia dos vasos foi alterada por cirurgias anteriores.
Para entender o contexto completo do tratamento, veja a página sobre cirurgia robótica do câncer de reto.
Perguntas frequentes
A fluorescência é feita em toda cirurgia robótica?
Não necessariamente. O uso depende do tipo de ressecção, da disponibilidade do recurso e do critério do cirurgião. Vale perguntar na consulta se ela está prevista no seu caso.
O corante deixa alguma marca no corpo?
Não. Ele é eliminado pelo fígado em poucos minutos e não mancha a pele. O sinal só aparece na câmera especial.
Se a fluorescência for usada, eu não vou ter fístula?
O risco diminui em cirurgias do reto e do cólon esquerdo, mas não chega a zero. A equipe continua monitorando sinais de fístula no pós-operatório.
Referências científicas
- Watanabe J, et al. Blood perfusion assessment by indocyanine green fluorescence imaging for minimally invasive rectal cancer surgery (EssentiAL trial): a randomized clinical trial. Ann Surg. 2023. PMCID PMC10481925.
- Jayne D, et al. Intraoperative fluorescence angiography with indocyanine green to prevent anastomotic leak in rectal cancer surgery (IntAct): an unblinded randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(9):806-817. PMID 40690925.
- Ryan ÉJ, et al. Indocyanine green fluorescence angiography for anastomotic perfusion assessment in colorectal surgery: a systematic review with meta-analysis, meta-regression, and trial sequential analyses. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2026;11(5):367-379. PMID 41871586.
Conteúdo informativo, que não substitui a consulta médica. Dr. Tiago Santoro Bezerra, cirurgião oncológico, CRM-SP 119494, RQE 33593.
